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RECLAMOS
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Cómo se procesa un reclamo?

Por cada reclamo el Asegurado Medis debe completar una Planilla de Siniestros. Una vez pagadas las facturas, el Asegurado Medis debe enviarlas a la Compañía Aseguradora junto con la planilla de siniestros.

Por otro lado el Asegurado Medis podrá presentar su tarjeta de identificación al Hospital o Proveedor Médico seleccionado, a fin de establecer contacto con la companía aseguradora para el reembolso directo de los gastos médicos a través del Hospital o el Proveedor Médico seleccionado.

Los originales de todas las facturas canceladas deben presentarse junto con el Informe Médico, el cual incluye el diagnóstico, la fecha del primer síntoma, fechas y detalles del tratamiento aplicado. En los casos en que se requiera más información, ésta será solicitada al Asegurado a través de su asesor de seguro o directamente al hospital/médico/especialista. Todo reembolso será pagado a la dirección postal indicada en la solicitud, a menos que exista otro acuerdo. Los cheques de reembolsos serán en dólares (US$) y su valor será al cambio del momento en que ocurra el reclamo.

Se concederá un plazo de 90 días posterior al siniestro cubierto por la Póliza para presentar la reclamación.

Antes de someter la Planilla de Siniestro:

Es preciso tener en cuenta las siguientes indicaciones al momento de llenar la Planilla de Siniestro, a fin de evitar retrasos innecesarios:

a. Que sea completada con mayúsculas o letra de imprenta.
b. Que se indique claramente el nombre del contratante y el número de la Póliza.
c. Que sea el propio Asegurado quien diligencie totalmente la solicitud antes de que sea firmada por el médico tratante. Los Productores deberán comprobar que los formularios han sido completados correctamente.
d. Que sea firmada por el médico y se indique claramente su nombre completo, dirección y número de licencia.
e. Que el Asegurado firme en la primera hoja en los lugares señalados y al dorso la solicitud.
f. Que las facturas (en caso de que se esté asegurado con una compañía local) y los recibos originales de los pagos efectuados sean anexados a la solicitud.
g. Que incluya la fecha del primer síntoma y una indicación escrita del diagnóstico (además del código del diagnóstico.
h. Que en caso de tratamiento de enfermedades graves y no agudas, se adjunte el historial médico y el resumen clínico del hospital.
i. Que se complete la casilla Importe Total e Importe Pagado, incluso cuando los importes sean idénticos.
j. Que se tramite una Prueba de Siniestro por cada diagnóstico y no por cada factura.
k. Que todas las facturas sean adjuntadas al dorso de la solicitud.


Programa de Gestión de Uso

El Asegurado debe seguir el Programa de Gestión de Uso (Programa G.U.) para recibir los beneficios de la Póliza. De no hacerlo adecuadamente, sus beneficios serán reducidos. Será su responsabilidad la de obtener pre-certificación para las admisiones a hospitales o transplantes en cualquier lugar del mundo y para cirugías ambulatorias en los Estados Unidos. El Asegurado, o alguien en su nombre, deberá notificar sobre el particular a la Compañía antes del tratamiento.

El Programa G. U. requiere pre-notificación para lo siguiente:

1. Admisiones programadas en un hospital en cualquier lugar del mundo
2. Admisiones por emergencia en un hospital en cualquier lugar del mundo
3. Cirugías ambulatorias en los Estados Unidos
4. Transplantes en cualquier lugar del mundo.
 

Precertificación:

El Asegurado, o alguien en su nombre, deberá contactar a la Compañía 10 días antes de la fecha de admisión efectiva de cualquier admisión programada, o tan pronto como sea razonablemente posible, incluso en hospitales de los Estados Unidos, pero sin tardar más de:

48 horas desde la fecha de admisión por una reclusión de emergencia,

48 horas antes de que la cirugía ambulatoria comience,

48 horas después de ser considerado por el médico tratante como candidato para transplante de médula, córnea, corazón solo, corazón y pulmón, pulmón solo, páncreas y riñón o hígado, para obtener lo siguiente:

1. Pre-certificación para la admisión al hospital, incluyendo el número de días de estadía. Si son necesarios días adicionales, el médico tratante o un funcionario representante de la institución donde la persona esté recluida deberá contactar a la Compañía (por lo menos el día anterior al día autorizado en la pre-certificación original) para obtener la pre-certificación necesaria.
2. Acceso al listado de nombres y direcciones de los hospitales y doctores de los Estados Unidos miembros de la Red de Proveedores Participantes. El Asegurado debe utilizar un hospital, centro ambulatorio, centro médico experto y doctor que sea miembro de la Red para recibir los beneficios completos de la Póliza.


Los Asegurados del Plan Medis Maxima deben utlizar exclusivamente los servicios de los 19 Hospitales de la Red STAR. No serán considerados reclamos del Plan Maxima si el asegurado ingresa a Hospitales no incluidos en el Listado de la Red STAR, así como reclamos por Hospitalizaciones que no cumplan con un mínimo de 24 horas (Ver Información Detallada en la Sección de Proveedores).

Cuando se notifica con 10 días de anticipación para ser admitido mínimo por 24 horas en los hospitales de la Red STAR por Beneficios Elegibles, la póliza proveerá hasta $500 para la compra de un pasaje aéreo desde el país de residencia, una reducción en el deducible hasta $1000 y la eliminación del Co-aseguro. Esta provisión no aplica para los beneficios de Maternidad descritos en la lista de Beneficios.

Para toda admisión hospitalaria, cirugías ambulatorias o gastos médicos cubiertos que excedan de US$1,000 la persona asegurada debe pre-notificar a la Compañía Administradora de los planes MEDIS con 10 días hábiles de anticipación. El fallo en el cumplimiento de los procedimientos podrá resultar en una reducción de hasta el 30% en la indemnización de los gastos cubiertos.

Para certificar un embarazo, la persona asegurada o su representante deben notificar a GLOBAL ASSURANCE GROUP dicho estado dentro de los primeros 120 días de gestación.

EL CONTENIDO DE ESTA PAGINA ES DE CARÁCTER INFORMATIVO. LOS BENEFICIOS DE LA PÓLIZA ESTÁN CONTENIDOS EN LA MISMA Y SUS CLÁUSULAS SON LAS QUE RIGEN LA APLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS.